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在医保支付改革的大背景下,新医保支付方式的推行如何转化为医院精细化管理的突破口,是摆在每个医院管理者面前的时代课题。

尤其是全国30个城市的试点医院DRG运行势头正盛之时,71个城市又开启“试水”DIP分值付费,恰似“东风未息,西风又起”。一时之间,业界有声音表示, DIP和DRG这两种医保支付方式不仅可以共存,还可以在一家医疗机构中“合作”。国家布局的试点城市中,的确存在两种支付方式并轨而行的试点医院。

当发轫于美国的DRG,与中国原生原创的医保付费方式DIP分值付费相互碰撞,二者可能迸发出怎样的火花?健康界特此连线同步试点DRG和DIP的上海交通大学医学院附属新华医院(下称“新华医院”),寻找上述问题的答案。

DRG够不到的地方,DIP来弥补

“既能向上兼容,又能向下扎根”。新华医院副院长潘曙眀开门见山地介绍,DRG和DIP的共同使用,让医院本就已经详细设定好的临床路径再添一重可操作性。二者的关系不是非黑即白,而是共生共荣。

“舶来品”DRG,传统意义上是按照临床路径相近、医疗资源消耗相近的原则,把同一组的病例“标准化”分组的医保付费方式,同时建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,促使医院自觉有效控制费用的过快增长、控制成本。其覆盖面多为已在北京、上海等地区多数三级医院开展的较为成熟的技术和急性住院病例,而不适用于门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,以及某些诊断和治疗方式相同但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例(如精神类疾病)。

按照国家医疗保障局2020年6月12日公布的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》,DRG付费的基本单元为618组。

与细分组数在千数以内的DRG不同,基于大数据和分值的病种组合DIP划分更细,组数过万。本质上看,DIP虽与DRG同是按病种付费,但相对而言更具有适应性及可扩展性,既可应用于普通门急诊付费标准的建立,也可以应用于医疗机构收费标准的改革。它的试点“触角”不仅遍及三级医院,还可直抵二级医院和基层医疗卫生机构 (社区卫生服务中心与乡镇卫生院、 社区卫生服务站与村卫生室)。

“目前从疾病严重程度、疾病疑难程度、治疗方式复杂程度等维度看,DRG的确是相对来说是比较理想化的状态。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向健康界分析,但它对各医院诊疗路径的标准化有很高的要求。

这意味着,医院的病案首页数据填写必须规范起来。目前我国多数地级市内的不同医院、甚至同科室不同医生之间的诊疗路径都存在差异性,因此DRG想达到理想中的落地程度,还是要首先突破病案首页质量这一关。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏也曾撰文表达过同样的态度。

同样地,潘曙明也认为,一般DRG具备相对规范的临床路径,但并不能面面俱到照顾到很多患者的复杂情况。尤其是国内各地域之间对患者的诊疗策略也存在差异性,东部的方法不能完全在中部地区适用,更不能照搬到西部地区。

如果一名患者同时患有高血压、糖尿病等并发症、合并症,却又不存在于DRG现有临床路径中,那这种情况就不能成功入组。相对而言,DIP就更显包容性且算起来更精准。“已经辐射至二级医院的DIP,所涵盖的病种更全,这样数据的偏离度可能不会很大。”潘曙眀向健康界举例说明,脑卒中患者在三甲医院治疗时,可能会第一时间溶栓,再不行取栓;但在二级医院就可能只是溶栓或保守治疗。这就必然会导致费用的很大差异。这时候,DRG会把每一个操作定标记录,DIP则是把费用确定下来。

即便是三级医院之间相互比照,三级专科医院和综合性医院也会存在显著差异。同是孕妇,到三级综合医院生产的和到专科医院生产的孕妇相比往往伴有合并症,情况是不一样的。DRG、DIP对此各自生成的数据不一,二者共同应用更能辩证看待数据,不单纯以医疗项目费用的多少来评定医疗质量,更为客观。

国家医保研究院医保基础理论和国际比较室副研究员仲崇明向健康界表示,本质上看,DRG似乎更有医学气息,而DIP偏向数理统计。前者出发点是好的,但“打击面”小,城市、机构、病种均覆盖范围有限;后者相对***和,对不同地区各级医院而言更客观和友好,同时具备公平、高效的“亲民”特征,可以帮助DRG找到本身覆盖不全、关注不到的瑕疵、痛点,也为DRG营造了近似气氛和继续发展的时间。

但由于DIP组数过万甚至更多,业内也有不少学者质疑,照此形势发展,可能会走过去按项目付费的“老路”。即使DIP可以阶段性解决目前存在的医疗行为问题,也并不能完全起到规范临床行为的作用,反倒可能迁就临床路径的不合理。“所以DRG对临床路径的规定,刚好形成与DIP之间的互补。”潘曙明认为,这再次彰显医院参与DRG、DIP双试点的价值所在。

“二者互相取长才能补短,从而达到1+1>2的效果。”在潘曙明看来,未来DRG或DIP不会“一家独大”,一定要结合在一起来做,才可能更合理,让医院处于持续良性发展的状态。

医保支付方式变革

与绩效考核环环相扣

在中国知网上,上海交通大学医学院附属新华医院副院长程明曾于2021年在某期刊发表题为《价值链视角下的医院成本管理策略——基于上海 XH 医院的实践案例》的文章,其中提到如下一组数据:

平均住院天数缩短 0.8—1.5 天不等,相同诊断下患者的住院费用同比下降3%——8%,肿瘤科每百元固定资产收入同比增长 12%、成本收益率增幅5.5% ;专家组意见显示肿瘤科化疗患者的临床路径入径率超90%……

这恰恰印证了潘曙明所强调的,两种医保支付方式的结合,将患者某种疾病或者手术所涉及到的关键的检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化,然后确保患者在正确的时间、地点得到正确的诊疗服务,让诊疗流程持续优化,形成优质、高效、经济、安全的临床路径。如此一来,缩短平均住院日、避免过度诊疗、降低患者诊疗成本、推动学科分类建设等平时困扰诸多医院管理者的难题也就迎刃而解了。

“无论DRG还是DIP,它们是手段不是目的,最终的落脚点除了为国家医保‘省钱’,让这个‘蓄水池’的‘水’越来越多,更要让病人享受到更合理、更有获得感的医疗服务。”潘曙明直言,两个工具的共同使用效果直接折射在医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四大维度,这也直接与国家三级公立医院绩效考核导向不谋而合。

从最直观的改变来谈,潘曙明将上述临床路径的规范化归因于全院上下医务人员诊疗行为意识的“觉醒”,和对医疗不合理行为与费用的监控。当不分轻重缓急收治病人并不利于自己“KPI”的提升,医院各科室不会再轻易接收可住院可不住院的轻症病例,腾置出更多医疗资源给危疑重症患者救治。这在很大程度上明显改善过去容易出现的“大处方”和过度治疗。

当科室内有了DRG和DIP共同加持,医生不必再因一名同时具有心脏病、高血压、糖尿病和肾脏疾病的老年患者做手术难以入组DRG一筹莫展。医生在诊治行为中也就更趋于合理地安排病人的住院天数,包括术前检查、术中术后用药,把辅助类的药物尽量“砍掉”。不该用的药不用,力争让患者只跑一次,在门诊一站式当天做完检查。

如此一来,医务人员也就有更多精力和积极性去收治疑难复杂病例,带动全院CMI(case-mix index, 病历组合指数)指标值“悄然提升”。一家医院的CMI指标值,直接反映着一家医院科室诊疗手术技术、业务能力的“天花板”。数值越大,意味着病组技术难度和资源消耗程度越大,相应的病组医保支付费用标准越高。无论是国家卫生健康委引领的公立医院绩效考核,还是分级诊疗的医改大势,都在鼓励三级医院投入更多精力在技术难度、复杂程度和风险度更高的四级手术上,将更多三级手术下沉到二级公立医院;在质量管理应用中,CMI指标也被纳入医院平均住院日的监测,对抑制盲目追求缩短住院日而造成的医疗资源浪费至关重要……CMI之于医院医疗质量评价和医疗费用控制的重要性不言而喻。

“都说DRG和DIP是为医保控费而诞生。我觉得不仅如此,它们还是为改变医疗质量而生。”潘曙明总结道,无论是DRG还是DIP,它们的存在意义不仅仅是某种支付形式,两种方式的相互依存更为医疗机构服务能力的评估提供了行之有效的评定工具。

如何迈过病案首页质量的“铁门槛”?

每天与医保相关数据打交道的仲崇明站在专业角度分析,医院运行DRG和DIP,核心病种、综合病种的数量会不断增加且呈现相互间动态转化。它们的潜力也就此彰显——不断为管理、决策需求提供海量数据信息,这些数据的集纳对于数理分析、卫生经济研究都有很大的意义。这个过程是医疗、医保的重点监控区,也是医院精细化管理的重难点问题。

尽管信息化建设和病案首页质量在全国三甲医院梯队中已处于前列水平,但新华医院仍不“满足”。潘曙明认为,要打造高质量的病案首页质量,这条路很远也很长。中国在DRG和DIP的实践探索上刚刚起步,近路抄不得,数据的“口子”一时之间还没那么快补上,保守估计可能还要3—5年时间。慢慢弥补的过程中,要逐渐细化临床路径,很大程度在于信息化人才的培养。

据介绍,近两年新华医院已经培养了多名DIP专员并安排在每个临床科室工作,同时DIP专员和科主任定期要接受月度培训,理论实践不可偏废。而且,手术做得再好的医生也不能对编码一窍不通,DIP和DRG的每个参数、指标的定义需要被各个科室上至主任下至住院医生所熟悉,甚至成为基本功……当准确的编码、完备的信息构架、全能的信息化人才、财政投入等软硬件兼备,医院精细化运营水平就会在不知不觉中迈上一个新台阶。

“想要拥抱DIP和DRG的挑战,最重要的还是在于主动迎战的心态。当管理者带领全院在思想意识层面有了觉醒,就已经先行迈出一步。”无论是DRG还是DIP,要推进还是要按地方实际情况,循序渐进、小步快跑,不能“一刀切”。潘曙明可以肯定的是,未来中国版新医保支付方式的成熟落地,必然是在DRG和DIP的汇合之时。

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发布日期

2021年10月27日

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